sistim pomr rekam medis

1. Perbedaan SOMR dan POMR

SOMR dan POMR merupakan bentuk atau tipe format rekam medis. yaitu suatu pola [engorganisasian dari form-form / lembaran-lembaran dan isi rekam medis.

A. SOMR

Berorientasi pada sumber pelayanan. setiap lembar disusun berdasarkan tanggal yang disusun secara kronologis di nurse station, jjadi informasi yang terbaru ada di bagian paling atas dan terlama ada di bagian paling bawah. sesudah pasien pulang catatan lembaran disusun kembali dari awal sampai akhir. SOMR membuat laporan terorganisir berdasarkan sumber pelayanan dalam suatu bagian sehingga memudahkan untuk menentukan penilaian, pengobatan dan observasi pada setiap pelayanan yang telah diberikan.

B. POMR

Metode ini diperkenalkan oleh Lawrence L. Weed, WD (1960). Metode ini mencerminkan pikir yang logis pada pelayanan yang diberikan dokter. dokter menyimpulkan dan mengikuti setiap problem klinis secara individu dan memecahkan masalah tersebut secara bersama-sama.
1. Data Base (data dasar) Harus ada pada setiap pasien, termasuk keluhan utama, penyakit sekarang, data sosial yang terkait, riwayat penyakit, pemeriksaan fisik dan data laboratorium.

2. Problem list (Daftar masalah) Merupakan masalah-masalah yang telah diketahui dokter seperti gejala-gejala, temuan abnormal, temuan secara fisiologi dan diagnosis khusus.

3. The Initial Plans (Rencana awal). Rencana awal ini menyelesaikan apa yang akan dilakukan untuk mempelajari lebih mendalam mengenai kondisi pasien, pengobatan pasien, dan memberi penjelasan kepada pasien mengenai keadaannya.

4. Progress Note (Catatan perkembangan) Follow Up dari setiap masalah, mengindikasikan : apa yang terjadi pada pasien, apa yang direncanakan untuk pasien, bagaimana reaksi pasien terhadap terapi yang diberikan.

  
1.  . Data Base (data dasar) Harus ada pada setiap pasien, termasuk keluhan utama, penyakit sekarang, data sosial yang terkait, riwayat penyakit, pemeriksaan fisik dan data laboratorium.

2. Problem list (Daftar masalah) Merupakan masalah-masalah yang telah diketahui dokter seperti gejala-gejala, temuan abnormal, temuan secara fisiologi dan diagnosis khusus.

3. The Initial Plans (Rencana awal). Rencana awal ini menyelesaikan apa yang akan dilakukan untuk mempelajari lebih mendalam mengenai kondisi pasien, pengobatan pasien, dan memberi penjelasan kepada pasien mengenai keadaannya.

4. Progress Note (Catatan perkembangan) Follow Up dari setiap masalah, mengindikasikan : apa yang terjadi pada pasien, apa yang direncanakan untuk pasien, bagaimana reaksi pasien terhadap terapi yang diberikan.

IMR

Integrated Medical record merupakan format rekam medik yang menyusun seluruh form secara kronologis. yang terbaru disusun di paling atas, saat pulang disusun kembali dari awal sampai akhir. kuncinya adalah seluruh sumber pemberi pelayanan dijadikan satu.

2. Apa yang perlu diperhatikan untuk mendisain formulir RM yang baik

Untuk mendisain formulir RM yang baik pertama-tama kita harus perhatikan prinsip desain formulir, sbb

Menurut Ahima 2002,

1.Formulir harus mudah diisi/dilengkapi
2.Tercantum instruksi pengisian dan penggunaan dari formulir tersebut
3.Pada formulir harus terdapat heading yang mencakup judul dan tujuan secara jelas
4.Nama dan alamat sarana pelayanan kesehatan (RS) harus tercantum pada setiap halaman formulir
5.Nama, nomor RM dan informasi lain tentang pasien seharusnya tercantum pada setiap halaman formulir. (bar coding)
6.Bar coding juga mencakup indeks formulir
7.Nomor dan tanggal revisi formulir dicantumkan agar dapat dipastikan penggunaan formulir terkini
Setelah itu kita harus perhatikan kelengkapan isi dari rekam medik itu sendiri :
Data Administratif Mencakup:

Data Demografi
Data demografi minimal berisi:

Nama lengkap
No.RM/RK
Alamat Lengkap
Tempat dan tanggal lahir
Jenis kelamin
Status pernikahan
Nama dan alamat keluarga terdekat yang sewaktu-waktu dapat dihubungi
Tanggal dan waktu pendaftaran
Nama rumah sakit


Tujuan mengumpulkan data demografi:

Untuk mengkonfirmasikan identitas pasien secara lengkap
Diperlukan dalam penelitian, data dasar statistik, dan sumber perencanaan
2.  Data Keuangan : yang terkait dengan asuransi

3.  Data lain yang berhubungan dengan pasien



Informed Consent:
          Persetujuan tindakan / operasi
          Persetujuan rawat
          Penolakan rawat
          Pernyataan permintaan pulang paksa, dll
 Lembar Pengesahan pengeluaran informasi
Surat kuasa
Tata tertib rawat
Sertifikat Kelahiran/ Kematian
Korespondensi yang berkaitan denga permintaan Rekaman
Surat klaim
Lembaran Audit
Lembaran kejadian
Dsb.
b. Data Klinis

Data pasien berupa hasil pemeriksaan, pengobatan, perawatan yang dilakukan oleh praktisi kesehatan dan penunjang medis
Rekaman Klinis untuk pasien rawat inap berisi:
Riwayat penyakit masa lalu dan saat ini
Hasil Pemeriksaan fisik
Catatan Perawat (Catatan Keperawatan, Rencana/ Asuhan Keperawatan, Catatan perkembangan keperawatan/ harian, Observasi klinis, Ringkasan keperawatan,dll)
Instruksi dokter
Laporan dan hasil pemeriksaan diagnostik dan terapeutik: hasil radiology (seperti rontgen, Mammogram, USG, Scan, MRI), hasil laboratorium, EKG, Treadmill, EEG, EMG, Endoscopy, dsb
Laporan Operasi dan tindakan lainnya
Laporan konsultasi
Ringkasan Riwayat pulang (Resume) berupa ringkasan selama dirawat , diagnosa akhir dan kondisi saat pasien pulang
Instruksi akhir untuk pasien sebelum pulang